右心房副神经节瘤（临床病例讨论）

袁文祺苏颋为臧旺福施仲伟方文强李彪彭章龙宁光王卫庆

  一、病史摘要
     患者,女,15岁,学生。因“体检发现血压升高1年”于2007年3月21日入院。患者从儿时起即较同龄人易出汗，未予以重视。自12岁起出汗症状逐渐加重，时常大汗淋漓，尤以夜间为重，无头痛、头晕及心慌，无面色苍白，无恶心呕吐，无明显体重改变等。2006年4月初中毕业体检时发现血压升高，为135/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。遂行24 h动态血压检查发现血压最高为209/133 mm Hg。肾上腺影像学检查未发现异常。先后服用“贝那普利（洛汀新）、美托洛尔（倍他乐克）、维拉帕米（缓释异搏定）、缬沙坦（代文）”等药物控制血压，血压波动在170/110~110/70 mm Hg。2007 年2月高血压科住院期间，发现尿去甲肾上腺素（NE）1 451.2 μg/24h，多巴胺540.63 μg/24h,血浆去甲变肾上腺素（NMN）2 325.8 ng/L,这些指标均明显升高，尿肾上腺素（E）及血浆变肾上腺素（MN）正常范围内。2007年3月5日复查，尿NE 2 163.6 μg/24h,尿多巴胺499.74 μg/24h。131IMIBG(间碘苄基胍)检查：双侧肾上腺未见明显异常。胸部异常浓聚灶，考虑异位嗜铬细胞瘤可能。故为进一步明确诊断收入内分泌科。患者除高血压外无其他疾病病史。月经史正常。患者母亲有高血压病史，血压最高150/90 mm Hg。
     二、入院体检
     脉搏86次/min，血压160/90 mm Hg，神志清晰,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界无扩大。心律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹平软,全腹未及包块,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,腹主动脉、双侧肾动脉区未闻及血管杂音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。
     三、实验室检查
     术前血浆MN 78.5 ng/L(正常范围14.0~90.0，下同),血浆NMN 4 044.6 ng/L(19.0~121.0);尿MN 49.9 μg/24h(＜330),尿NMN 1 892.2 μg/24h(＜460)；动态血压监测：血压轻度升高，昼夜节律消失，最高177/130 mm Hg(23∶ 00)。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：空腹血糖5.4 mmol/L、胰岛素2.8 mU/L，糖负荷后2 h血糖8.8 mmol/L、胰岛素29.2 mU/L。131IMIBG：双侧肾上腺未见明显异常病变。胸部异常病变，考虑胸部副神经节瘤可能（图1）。心脏MRI：右心房占位性病变（图2）。心脏彩超：右房肿块，轻微三尖瓣返流（图3）。冠脉造影：右心房壁肿瘤，血供丰富（图4）。
     四、术前病例讨论
     袁文祺医师（内分泌代谢病科）：患者是一位年轻女性。主要临床特征为阵发性出汗伴血压升高，血浆NMN水平明显升高。131IMIBG显像提示胸部的副神经节瘤，CT、MRI以及心脏超声提示右心房占位性病变。冠状动脉造影提示肿瘤以右冠状动脉供血。考虑诊断为心脏副神经节瘤。
     苏颋为医师（内分泌代谢病科）：嗜铬细胞瘤的典型临床表现为阵发性血压升高，伴三联症，即“头痛、心悸、出汗”。从临床表现来看，我们发现近几年以来以“多汗”为主要症状的患者呈上升趋势。该患者亦是以“多汗”为主要表现，但未引起重视。体检时发现血压增高，为135/98 mm Hg，对于15岁的青少年来说，这个血压是明显增高的。尤其应引起重视的是，对于年轻的高血压患者必须排除继发性高血压\[1\]。患者肾功能，尿常规检查均提示正常，肾动脉CTA检查未见肾动脉狭窄，可以排除肾性及肾动脉性高血压。生化检查发现尿NE和血浆NMN明显升高，而尿E和血浆MN均在正常范围内。因此考虑为肾上腺外副神经节瘤。
     施仲伟医师（心内科）：该患者心脏听诊无杂音。在心脏彩超上，常规切面上亦未发现肿瘤病灶。在一些非常规切面上，可以发现一最大径为47 mm×29 mm的肿块，位于右心房后缘、顶部。肿块包膜完整，内部回声不均匀，边缘回声增强，似有钙化表现，心超上是否累及三尖瓣瓣环显示不清。心包未受累及，无心包积液。由于长期高血压，患者左室壁较同龄人偏厚，但仍在正常范围内。虽然肿瘤定位于心脏，但是无明显心脏不适的主诉，更重要的是肿瘤还未影响到患者的心脏血流动力学。
     王卫庆医师（内分泌代谢病科）：目前，血浆间羟肾上腺素类似物，即血浆MN及NMN诊断嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性均可以达到90%以上。当检测值高于正常上限3倍以上时，诊断特异性可以达到100%\[2\]。该患者NMN水平接近正常上限的40倍。因此，嗜铬细胞瘤的定性诊断十分明确。对于嗜铬细胞瘤患者，手术治疗是最好的选择\[3\]。
     方文强医师（影像诊断科）：我们发现在胸部CT影像上，主动脉根部靠近右房处一占位性病灶。通过门控MRI检查，在长、短轴位上，肿瘤病灶较大，约3~4 cm，患者上、下腔静脉正常。与胸部CT相比，MRI影像更清晰。患者肿瘤来源于右心房，呈轻度分叶，增强后肿瘤有所强化，内部不均匀，与主动脉及肺动脉无明显关系。
     李彪医师（核医学科）：在嗜铬细胞瘤定位诊断方面，131IMIBG可通过去甲肾上腺素转运体系统被肾上腺髓质和交感自主神经元所摄取，而显示嗜铬细胞的部位，在嗜铬细胞瘤的诊断上具有很好的特异性\[4\]。131IMIBG明确了该患者的病灶部位，通过MRI也得到了证实。
     臧旺福医师（心胸外科）：术前行冠脉造影，明确了肿瘤的血供来源主要为右冠状动脉，肿瘤内血供丰富。手术治疗可以切除肿瘤，但若术中发现肿瘤侵犯房室结，必须切除病灶，否则可能引起肿瘤复发，但这可影响房室结功能。为此，术中可使用临时起搏器，维持约2周时间，术后视病情可能需要安装永久起搏器。其次，肿瘤与冠状动脉关系密切，术中应小心分离冠状动脉，如不能避免损伤，应准备自体大隐静脉备用，必要时行冠状动脉旁路移植术(CABG)。再次，切除肿瘤同时，可能同时切除部分心肌组织，必需运用补片对心肌缺损部位进行修补。但其本身无收缩功能，可能造成心功能不全。心肌缺损范围愈广泛，补片修补的困难愈大。另外，肿瘤与三尖瓣关系紧密，若术中发现侵犯三尖瓣，需行瓣膜成形术。准备术中经食道超声，了解患者的手术后心功能状态。上述各种情况均有可能危及患者生命。本次手术风险非常大。但如果不进行手术，随着肿瘤体积增大，可能会造成心脏填塞，也必然威胁患者生命。手术应尽可能切除肿瘤，但因为其位置特殊，必须保护周围组织。术中可能出现低心排，大出血。术后可能局部复发或远处转移。当然，可以进行心脏移植手术进行治疗，但从目前来看，该患者尚不需要行心脏移植\[5\]。
     苏颋为医师（内分泌代谢病科）：该患者的手术风险比较大，是否可以进行大剂量131IMIBG治疗，使肿瘤体积缩小，降低手术风险。但是从目前的检查结果来看，患者肿瘤位于右心房，无法明确处于心肌还是内、外膜，131IMIBG治疗可能引起肿瘤局部坏死、脱落到心房，造成栓塞，或者是心脏功能异常。而且，131IMIBG多用于恶性嗜铬细胞瘤术后的辅助治疗\[6\]，因此暂不考虑行131IMIBG治疗。手术中的内科问题主要在于血流动力学管理和心脏功能的评估，手术前可以使用甲磺酸多沙唑嗪控释片(可多华)控制血压，并且通过手术前扩容来减少手术中的血压波动\[7\]。
     彭章龙医师（麻醉科）：嗜铬细胞肿瘤的手术在我院的经验比较多，无论是血管严重侵犯的，还是胸腹腔巨大肿瘤的都有成功的经验。但是心脏副神经节瘤是第一例，就该患者而言，可以通过手术前的大量扩容和手术中的严密血流动力学监测以及α受体阻滞剂和去甲肾上腺素的使用来维持血压稳定。
     宁光医师（内分泌代谢病科）：嗜铬细胞来源的肿瘤是起源于嗜铬细胞的神经外胚层肿瘤，90%位于肾上腺，肾上腺外嗜铬细胞瘤又称为副神经节瘤，可以发生于神经外胚层来源的所有组织，如交感神经节、交感神经链、腹主动脉旁副神经节等，占嗜铬细胞来源的肿瘤的10%，且多发于腹部，其他部位的嗜铬细胞瘤仅占1%~2%。心脏副神经节瘤十分罕见，自1974年Besterman等首次报道成功切除1例心脏副神经节瘤以来，迄今文献报道50余例\[8\]。文献报道心脏副神经节瘤的发病年龄为13～61岁，女性多于男性(女性占61%～75%)。好发于左心房顶部\[9\]。该患者肿瘤位于右心房，但是手术前无法明确该肿瘤对心内、外膜以及心肌的受累情况。因此手术中需要临时决定患者的手术细节，以尽量保证心脏功能及房室结功能为主要目标。该患者年龄小，肿瘤位于肾上腺外，尽管131IMIBG提示患者未存在其他的部位肿瘤，但还是需要做好随访工作，以早期发现肿瘤复发或者恶性转移\[10\]。
     五、手术及随访
     入院后即给予可多华治疗。可多华为选择性α1受体阻滞剂，竞争性抑制α1受体，起始剂量为4 mg/d，并逐渐增加至12 mg/d。同时，加用倍他乐克控制心率。术前患者血压控制于105/65 mm Hg，心率在80次/min。
     在完善各项术前准备后，在全麻下行直视下右心房肿瘤切除术。经胸骨正中切口暴露心脏，探查肿瘤侵犯右心房、房室沟及右心室局部。肿瘤血供丰富，累及右冠状动脉总干。常规建立体外循环心脏停跳后，见肿瘤沿冠状动脉周围生长，切开右心房，见肿瘤位于心肌内，心内膜完整。主要向左侵犯右心室壁，向右侵犯右心房前壁。窦房结及房室结均未受累及。行肿瘤及部分右心室壁切除。切除右冠状动脉总干受累节段，以右下肢大隐静脉对右冠状动脉行再血管化。右心室缺损由戊二醛固定的自体心包加固。完整切除肿瘤，体积约6.5 cm×4.9 cm×4.0 cm，重量约41.7 g。切除右心室面局部心肌组织，以自体心包补片加固。手术顺利，术中血流动力学检测平稳。
     术后48 h左右停用静脉心血管活性药物（多巴胺）。术后第三天拔除胸腔引流管。病理报告：肿瘤切面灰红色，分叶状，质地中等，中央有一不规则纤维疤痕区，1.0 cm×0.5 cm。肿瘤边界清楚，但无完整包膜。CHG（+），SYN（+），Inhinbin、AE1/AE3、MelanA均（-），病理诊断为右心房副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤,图5）。
     术后第二天，心脏彩超示：心脏肿瘤完整切除，各房室无明显扩大。左室壁收缩活动良好。搭桥血管供血区域血供正常。血、尿NMN水平下降至正常范围。血NMN 113.8 ng/L(19.0~121.0)，尿NMN 338.1 μg/24h(＜460),尿NE 26.85 μg/24h(7.0~65.0),尿多巴胺185.9 μg/24h(75.0~440.0)。
     术后患者无阵发性血压升高，血压在105/65 mm Hg左右，无出汗症状。手术后3个月随访患者冠脉造影提示右冠搭桥血管通畅。手术后一年随访患者的血、尿NMN水平正常范围。心功能正常。