垂体腺癌一例（病例报告）

  垂体腺癌是一种罕见的疾病，它占所有垂体肿瘤的0.2%，至今国外文献报道过140例。大多数垂体腺癌具有一种或多种垂体前叶激素分泌功能。许多垂体腺癌均因侵袭性垂体巨腺瘤或垂体激素过度分泌症状而初次就诊。垂体腺癌的发病率在性别上没有显著差异，平均发病年龄为44岁\[1\]。本文报道一例以压迫症状起病的垂体腺癌。
     患者女性，45岁，因进行性头痛加重2个月到当地医院就诊，服用非甾体类消炎药物效果不佳，疼痛呈针刺样，程度剧烈，定位于前额、双侧颞部及枕部。垂体影像学检查发现垂体微腺瘤可能，使用营养神经药物但症状未改善。当时患者无呕吐、颈项强直、视物模糊、复视、动眼受限、视野缺损及站立不稳等症状。入院前1个月出现进行性左眼内斜，外展受限，复视，头痛程度加剧，伴闭经。复查垂体MRI，垂体病灶明显增大，收入病房。
     病程中患者体重下降10 kg，无向心性肥胖、皮肤色素沉着、乳房溢乳、指趾变粗、心慌、手抖、乏力、纳差、喜咸食等症状，否认高血压以及体位性低血压病史。
     体检：体温36.5 ℃，脉搏76 次/min，呼吸18 次/min，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，精神不振，体型偏瘦，全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，无紫纹、痤疮，浅表淋巴结未触及，毛发分布正常，无满月脸、水牛背、反颌畸形及齿列稀疏。颈软，双侧甲状腺无肿大。两肺呼吸音清。心律齐，各瓣膜区无杂音。双侧乳房未及肿块。腹软，肋下未及肝脾及肿块，神经系统检查（-）。左眼眼球内斜，外展受限，双眼眼压：右33 mm Hg /左35 mm Hg，视野检查正常。
     实验室检查：血钠126 mmol/L(正常值130~147，下同)，LH 0.07 U/L（2.6~26.5），FSH 0.53 U/L（3.4~21.6），催乳素76.07 μg/L（1.2~29.9），雌二醇10 ng/L(35~169），睾酮0.35 μg/L(0.1~0.8），sTSH 0.013 mU/L（0.35~4.94），FT3 3.27 pmol/L（2.62~6.49），FT4 10.53 pmol/L(9.01~19.04)，降钙素0.95 ng/L(0.1~10)，ACTH 33.1ng/L(12~78)，尿皮质醇：44.2 μg/24 h（20~90），血皮质醇：8∶ 00为19 μg/L(70~220），16∶ 00为18 μg/L，0∶ 00为11 μg/L，GH 5 μg/L（0.1~10），神经元特异性烯醇化酶(NSE) 46.58 μg/L（＜16.3），肿瘤抗原125为16.9 U/ml（＜35），肿瘤抗原199为6.11 U/ml（＜37），癌胚抗原2.01 μg/L（＜10），甲胎蛋白(AFP)：5.94 μg/L（＜11）。
     影像学检查：胸片正常，肝胆胰脾肾B超正常。第一次垂体MRI：垂体增大。2个月后复查垂体MRI：垂体巨腺瘤。双侧视交叉，双侧海绵窦区及左侧颈内动脉海绵窦段均受明显推移。
     诊治经过及随访：入院后，检测各项垂体及靶腺激素水平。临床诊断为“无功能性侵袭性垂体巨腺瘤，HardyⅢ期，垂体前叶功能减退”。在完善各项术前准备后，行经鼻蝶垂体肿瘤探查切除术，术中见鞍底骨质破坏，肿瘤呈鱼肉状，质中，血供丰富，切除部分肿瘤约2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。病理检查提示“鞍区”垂体腺癌。术后给予醋酸可的松及左旋甲状腺素钠替代治疗。手术后1周开始给予总剂量50 Gy为期3个月的局部放疗，在放射治疗过程中头痛、复视症状一度缓解，但左眼外展受限依然存在。放疗2个月后，患者头痛再度进行性加重，并出现饮水呛咳及吞咽困难，复查垂体MRI见左侧颞叶内下方、左侧天幕处、左侧斜坡及脑干之间存在占位。提示垂体腺癌复发，蛛网膜下腔转移，伴后组颅神经多发损害。提示放疗效果不佳。由于患者肝酶升高［丙氨酸氨基转移酶(ALT)121 IU/L，门冬氨酸转移酶(AST)105 IU/L］无法进行全身化疗。遂行姑息治疗后自动出院。出院3 d后患者死于家中，考虑可能死于脑疝。
     病理报告：光镜下肿瘤细胞圆形，大小较一致，胞浆少，核大深染，排列成梁状，核分裂多见，血窦丰富伴坏死。免疫组化：ACTH(-)，LH(-)，FSH(-)，PRL(-)，GH(-)，CHG(+)，NSE(+)，MIC2(CD99,+)，Bc12(+/-)，MiB1(ki67,+)，角蛋白单克隆抗体(AE1/AE3,+/-)，白细胞共同抗原(LCA,-)，CD79a(-)，L26(-)，CD3(-)，UCHL1(-)，CD30(-)，髓过氧化物酶(MPO-)，突触素(SYN，-)，AFP(-)，胎盘碱性磷酸酶(PLAP,-)。
     诊断：垂体腺癌，蛛网膜下腔转移，垂体前叶功能减退。
  讨论:临床上45%~55%的垂体肿瘤具有侵袭性，可侵犯硬脑膜、骨质及周围组织，其中有0.2%的患者属垂体癌。由于本例患者的颅内高压症状明显，为明确病理诊断并一定程度上减轻压迫症状，故行经蝶垂体肿瘤探查术。术中所见肿瘤形态及术后病理高度提示该患者并非简单的侵袭性垂体瘤，垂体腺癌的可能性非常大。垂体腺癌诊断包括以下要点：(1)原发肿瘤是垂体来源的肿瘤。(2)蛛网膜下腔、脑、全身其它系统出现单个或多个转移结节。(3)转移结节的组织结构和标记物表达与垂体原发灶吻合。因为通常恶性肿瘤所具备的那些特性如：细胞核多型，可见有丝分裂相、坏死、出血、浸润等并不为垂体腺癌所特有，而垂体GH瘤及ACTH瘤也可出现这种病理学表现，而他们的生物学特性则属于良性。虽然患者术后病理显示细胞核大而深染，核分裂多见，血窦丰富伴坏死，却并不能就此诊断为垂体腺癌。
     本患者垂体肿瘤向周围组织高度浸润，手术无法将肿瘤组织完全切除。垂体腺癌可通过淋巴管及血管向中枢神经系统外播散，也可通过种植转移，海绵窦浸润向中枢神经系统内转移。该患者术后早期出现蛛网膜下腔内肿瘤复发，复发病灶增殖活跃，进展迅速，与原发病灶的生物学活性类似，压迫脑干，危及生命。虽无法取得转移病灶的组织切片，但根据上述症状及检查垂体腺癌的诊断成立。
     根据相关文献报道，垂体腺癌依据其病程可分为两组，大部分患者临床症状各异，生存期长，仅因多次复发及远处转移与侵袭性垂体腺瘤相区分；少部分患者在发现肿瘤的初期即表现出高度恶性的生物学行为，如高度浸润，反复多次复发，早期转移等，这些患者常带有较多的基因改变，并且预后极差，出现转移灶后的生存期不超过1年。该患者初诊属垂体微腺瘤，并在随访过程中发现肿瘤生长迅速，提示该患者初诊即是恶性病变。垂体腺癌的临床表现大致可分为两方面：局部浸润压迫症状、垂体激素过度分泌症状。本患者并没有出现腺垂体激素过度分泌，仅表现出垂体肿瘤局部浸润压迫症状，同时表现出高度恶性的生物学特性，预示该患者预后极差。但肿瘤是否分泌激素与预后是否有关，仍缺乏大量数据证实。
     垂体腺癌的治疗包括外科手术、放射治疗、药物治疗。放疗对部分患者有较好敏感性，能抑制原发肿瘤及转移灶生长，对于手术无法切除或不能耐受手术的患者，放疗能一定程度上改善症状，但对预后并无有益作用。多巴胺受体激动剂，他莫昔芬、卡麦角林、生长抑素类似物、培维索孟、α-干扰素、依托泊苷、顺铂等药物对于垂体腺癌的疗效说法不一。
     垂体腺癌的预后一般较差，生存期长短不一，数月到数年不等。肿瘤大小，细胞异型性，细胞有丝分裂活性，增殖指数Ki 67，p53阳性率，微血管密度均有评估预后的作用。早期发现、早期干预能延缓疾病发展，缓解症状，但对于是否能延长患者生存期，仍缺乏临床资料。