异位肾上腺腺癌导致库欣综合征一例报道（病例报告）

作者单位：210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科（武晓泓、丁东生、唐伟、刘超、何戎华），病理科（张智弘），泌尿外科（殷长军）
     通讯作者：刘超

武晓泓丁东生唐伟张智弘殷长军刘超何戎华

  异位肾上腺是胚胎发育时肾上腺移行过程中的残余组织，主要位于腹腔，其中大部分无分泌功能。在极罕见的情况下，异位肾上腺组织亦可形成皮质激素分泌肿瘤，导致库欣综合征。国内尚未见相关报道。我院最近诊治1例异位肾上腺腺癌导致的库欣综合征，现报告如下，并结合文献作一探讨。
     患者，男性，42岁，因“体重增加伴脸圆红6年，加重半年”入院。患者2001年无明显诱因出现体重进行性增加，以腹部肥胖为主，伴脸圆、红，血压升高，在160~170/100~110 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。在连云港市第二人民医院查血钾为3.12 mmol/L，尿钾40 mmol/24h，卧位血醛固酮正常，尿儿茶酚胺65 μg/24h（正常值＜45），血皮质醇(8∶ 00)47.5 μg /L（50～250），尿17羟皮质类固醇基础值37.6 ng/24h（7~21），小剂量地塞米松试验（2 mg法）第二日为36.5 ng/24h，大剂量地塞米松试验（8 mg法）第二日为17.3 ng/24h，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.9 mmol/L。腹部增强CT示右肾门区实质内见一约2 cm×2 cm×3 cm稍低密度肿块影，边似分叶，清晰，增强后不强化，考虑右肾肿块？于2001年10月10日在灌云县人民医院行右肾肿块切除术。术后病理：异位肾上腺组织。术后诊断：右肾门异位肾上腺皮质腺瘤。患者术后血压恢复正常，血压一般在120~130/70~80 mm Hg，而且向心性肥胖及满月脸及多血质消失。但患者近6年来除监测血压外，一直未进行有关生化方面的检查。近半年来无明显诱因再次出现体重进行性增加，半年约增加5 kg，以腹部肥胖为主，伴脸圆、红，血压升至160~170/100~110 mm Hg，为求进一步诊治收住入院。病程中无明显头痛、口干、多饮、多尿症状，大小便正常，睡眠可。体检：体温37℃、脉搏86次/min、呼吸19次/min、血压170/100 mm Hg，神清，向心性肥胖体形，满月脸，多血质，颈后有脂肪垫。全身浅表淋巴结未及。甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软隆起，皮下脂肪较多，肝脾肋下未及，无移动性浊音。双大腿内侧可见明显紫纹，双下肢无水肿，四肢相对消瘦。实验室检查：血皮质醇 (8∶ 00)0.55 μmol/L（0.14~0.69）、0.47 μmol/L(16∶ 00)，尿游离皮质醇＞1 743.59 nmol/24h（108~961），ACTH(8∶ 00)5.65 ng/L（0~46）、5.35 ng/L(16∶ 00)，地塞米松抑制试验(2 mg法):次日8∶ 00血皮质醇0.55 μmol/L、ACTH 4.32 ng/L、尿游离皮质醇＞2 789.8 nmol/24h；8 mg法，次日8∶ 00血皮质醇0.61 μmol/L、ACTH 1.29 ng/L、尿游离皮质醇＞3 661.6 nmol/24h。甲状腺功能正常，催乳素、FSH、LH、雌二醇正常,睾酮0.5 nmol/L（9.9~27.8）,血常规、肝肾功能、血电解质正常，总胆固醇6.2 mmol/L，甘油三酯3.23 mmol/L。CT示右肾门水平软组织密度影2.3 cm×3.0 cm（图1），左肾小结石，右肾未见异常。于2007年6月7日在本院行右肾肿块切除术。术后大体标本示肿块暗红色，中央呈黄色，质地软，境界尚清，大小约5 cm×4 cm×3 cm。病理切片HE染色示：肿瘤主要由嗜酸性致密细胞组成，细胞多核、核多形，核仁明显，呈实体巢状排列，巢间为毛细血管间隔。肿瘤包膜尚完整，在远离包膜的脂肪结缔组织及小静脉内见癌栓。病理诊断：（右肾）高分化肾上腺皮质腺癌（图2）。
     讨论：异位肾上腺组织常见于儿童，成人少见。随着年龄的增长，由于正常肾上腺的存在，绝大多数异位肾上腺组织将发生萎缩直至消失，只有少数得以残留。这种异位肾上腺组织又可称为副肾上腺组织或肾上腺残余，较常见于睾丸、精索、阔韧带、肾脏、腹膜后腔和腹腔，亦可发现在肺部、胎盘、中枢神经系统和胃肠道（肝脏、胆囊、胰腺、阑尾和横结肠等）。
     异位肾上腺组织可具有分泌功能，导致库欣综合征。1963年，Chaffee等率先报道一例库欣综合征患者行双侧肾上腺切除后症状不缓解，手术探查发现左肾下极有一7 cm×2 cm×1 cm肿块，组织学检查显示肾上腺皮质增生。随后，有文献陆续报道异位肾上腺皮质腺瘤导致非ACTH 依赖性的库欣综合征3例，分别位于卵巢旁、左肾上腺旁和左肾旁\[35\]。而异位肾上腺组织恶性病变导致的库欣综合征亦有报道。1943年，McLetchie等首先报道一例26岁女性患者，手术探查在胰尾部发现2.5 cm异位肾上腺皮质癌。随后陆续有文献报道3例，分别是2例肾上腺癌位于左肾上腺上方和右肾上极上方，一例神经母细胞瘤位于右肾上腺旁。本例患者6年前在当地医院手术确诊右肾门异位肾上腺皮质腺瘤导致库欣综合征，术后恢复良好。本次库欣综合征症状再发半年，24 h尿游离皮质醇增高，而血ACTH降低，地塞米松大小抑制试验24 h尿游离皮质醇均不被抑制，符合非ACTH依赖性库欣综合征范畴。结合病史、实验室检查和病理资料，异位肾上腺皮质腺癌导致的库欣综合征诊断明确。术后患者库欣综合征的症状和体征恢复明显，但考虑到曾有复发病史和病理显示侵犯脉管，故应密切随访糖皮质激素水平及影像学检查。
     综上所述，异位肾上腺皮质肿瘤导致的库欣综合征虽然罕见，但仍应作为非ACTH依赖性库欣综合征的可能病因给予考虑。当怀疑肾上腺肿瘤而正常肾上腺区未发现明确病变的情况下，要考虑到异位肾上腺组织肿瘤的可能性。