Paget′s骨病伴皮肤蕈样霉菌病一例报告（病例报告）

作者单位：235000 安徽省淮北矿工总医院内分泌科（卓勤俭、王瑞明、孟彩云、郑恂、段京明），影像科（苏小芳），肿瘤放疗科（况成国）
     通讯作者：卓勤俭，Email:zhuoqinjian@medmail.com.cn

卓勤俭王瑞明苏小芳孟彩云郑恂段京明况成国

  Paget′s骨病（Paget′s disease of bone,PDB），又称畸形性骨炎，系原因不明骨吸收增加的慢性、局限性骨骼病变。可致骨再建异常，新形成不正常骨质增加，局部骨膨大、疏松、血管增多，易畸形和骨折。本病国内少见，伴发皮肤蕈样霉菌病（mycosis fungoides）更为罕见。本科收治一例，报告如下：
     患者女性，72岁。因皮肤多发结节伴疼痛、痒2年，左上肢痛1年于2006年11月9日拟“Paget′s骨病，转移性腺癌待查”收住。2年前因“面瘫”住院发现右肩胛处皮肤红斑、结节（2~4 mm）并伴疼痛、痒，按“带状疱疹”治疗，结节增大、增多，变暗，质地变硬并渐向背部、颈、头面部等处扩展，部分融合，局部发热、伴头皮脱发，且渐出现头部活动受限。1年前左前臂痛伴肘关节活动受限，小针刀治疗无好转。50天前因颈部病变加重于本市医院行颈后结节穿刺示炎症改变，入院前20天在南京皮肤病研究所行头皮及背部结节活检，病理报告：表皮突延长，真皮中下部见大量弥漫分布印戒细胞，呈条索状或团块状，细胞异型明显，胞浆丰富，考虑腺癌转移。免疫组化：CK(+)，CK7(-)，CK17(±)，CK18(-)，癌胚抗原(CEA，-)，波纹蛋白(Vimentin，-)。本院肿瘤科门诊X线、CT示全身骨骼海绵状增生或破坏性改变。MRI示颅骨及面骨弥漫增厚，骨结构模糊，骨小梁消失；增强后颅骨内外板骨膜线样强化，颅外板上方见带状增厚且呈明显均匀异常强化，相应头皮软组织增厚、增强；脑实质、鼻咽、颈部软组织未见异常(图1)；结合X线、CT考虑畸形性骨炎可能性大。ECT：全身骨骼过度显像，呈弥漫骨代谢异常活跃，肿瘤转移性病变不排除。血钙2.22 mmol/L、磷1.0 mmol/L正常，碱性磷酸酶（AKP）2 879 IU/L（正常值：42~141 IU/L），24 h尿钙208 mg、磷530 mg。病程中乏力、头晕、活动后心慌、双耳听力下降，无体重减轻。既往有慢性胃炎、骨关节炎多年，6个月前因阴道出血行子宫、附件全切，病理无异常。家族中4子女有3人为RhB型血。入院体检：慢性病容，步态缓慢，营养可，头部变尖，顶部呈不规则突起，伴片状脱发，表面发红，皮温高。枕部可见散在暗红色皮肤结节，质韧，2~15 mm，基底不固定，不伴脱发。双乳突及下颌角处隆起变形，表皮红硬，局部皮温高，压痛阳性。从胸前到背部上方（背部为主）见多个大小不一、边缘清晰的暗红色斑块状皮肤结节，质同
头皮结节。脊柱左侧弯，左前臂近肘处有一骨性突起，压痛阳性。左膝内翻、右膝外翻。行走、翻身及肘、膝关节活动均受限。心率90次/min，余查体无异常。
     于入院次日开始使用帕米膦酸二钠抑制骨转换并对症治疗。用法：每周90 mg（30 mg/d×3 d）共5周。根据病情及AKP水平，于第11及14周继用药2周巩固疗效。同时予以检查血尿常规多次、大便隐血、肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、抗核抗体(ANA)、甲胎蛋白(AFP)、CEA、CA125、CA153均正常，CA199轻度升高。血浆免疫电泳：IgG、A、M正常、免疫球蛋白κ轻链及λ轻链偏低。尿免疫球蛋白κ轻链及λ轻链正常，血浆蛋白电泳A偏低、γ轻度升高，血沉60 mm/h。心电图示窦速，腹部及腹膜后彩超多次检查除左肾结石外均无异常，胸部CT报告：慢性支气管炎、肺气肿，右上肺少量纤维硬结灶。治疗后，患者头部突起改善，肢体疼痛减轻，头皮毛发新生，关节及肢体活动明显好转，入院第17周时复查AKP降至486 IU/L，8∶ 00血皮质醇正常。患者病程中反复感染，皮肤结节逐渐增多、增大，并延及颈部皮肤、眼睑等处，使头部活动进一步受限，复查CA199上升到正常3倍多。于出院前二十余日出现下肢瘫痪，MRI复查示：PDB治疗后改变（颅板增厚）、脑梗死、脑白质病，脑萎缩并伴脑积水。脑外科无法减压手术，仅对症、支持治疗，后频繁腹泻、黑便、不能进食、头面部浮肿、贫血、衰竭，伴有意识障碍。经本院肿瘤内科反复会诊并请中国医学科学院肿瘤医院会诊，诊断为蕈样霉菌病。因病情快速进展，不能耐受放化疗，于2007年3月20日死于呼吸、循环衰竭。死亡诊断为PDB并发脑积水、脑梗死、脑白质病、脑萎缩、蕈样霉菌病（内脏浸润）、呼吸、循环衰竭。
     讨论:PDB是一种多见于中老年人群的以破骨细胞骨吸收及成骨细胞骨修复之间不平衡导致骨转换、再塑异常的慢性、局限性骨骼病变，主要见于欧美、澳大利亚以及新西兰等国家。该病病因尚不清楚，家族史分析及基因研究表明，遗传可能是主要发病因素，但一些环境因素如病毒感染、钙摄入及工业毒物可能也参与了发病。该病进展缓慢，主要影响骨盆、股骨、椎骨、颅骨、胫骨等，大多无症状，10%~30%患者发生骨痛、发热、头痛、头部变形、下肢弯曲、骨折、听力下降等症状。少部分患者也可出现基底节受压、脑积水、颅神经、脊髓受损。并发肿瘤者如骨肉瘤不足1%。该病主要通过X线平片及生化查AKP诊断，骨显像敏感但缺乏特异性，鉴别肿瘤时可进一步行CT或MRI、PET，甚至骨活检。本病不能治愈,治疗目的是改善症状，提高生活质量\[1\]。首选二膦酸盐制剂，不能耐受者可使用降钙素,但后者易产生抗药性。
     蕈样霉菌病系一种局限于皮肤的惰性T细胞淋巴瘤。临床少见，病因不清楚，猜测可能与长期的抗原刺激、吸烟、药物、长期太阳辐射以及某些病毒感染等有关。临床分为3期：(1)红斑性丘疹期：发生于不常被阳光照射的躯干部位，经数月或数年后发展到第二阶段。(2)斑块期：表现为局限的类似湿疹或牛皮癣的斑块。如不治疗将出现大范围的斑块并发展到肿瘤阶段。(3)肿瘤期：此期皮肤病或红皮病伴有腺病并可累及内脏。由于广泛炎症反应，早期诊断极为困难。参考新近文献\[5\]认为：(1)皮损具备红斑丘疹、斑块、肿瘤或红皮病改变等典型的三期临床经过。(2)临床缓慢进展。(3)除外湿疹、银屑病、接触性皮炎及梅毒、球孢子菌病和药物导致的假性淋巴瘤综合征。(4)皮肤活检发现表皮内异常淋巴细胞的聚集、浸润。(5)免疫组化CD2、CD3、CD4、CD5、CD8、CD30阳性，CD7阴性。符合前3项者可临床初步诊断。如有组织学或免疫学支持，则可肯定诊断。关于本例诊断，满足前3项，临床经过又不符合转移性腺癌特征。但未能作组织学复查确诊，此为本例缺憾之处。蕈样霉菌病治疗主要针对皮肤病变以及细胞毒药物等的全身性化疗，缓解症状，改善生活质量。蕈样霉菌病预后相对较好，中位存活时间为2~12年。
     PDB与蕈样霉菌病并存在文献罕有报道。考虑到本病强烈的家族遗传性，本组拟对其子女进行长期追踪。