用真心呵护的生命
—１例重度主动脉夹层动脉瘤患者的救护
心胸外科 范丽丽 丁尔其
患者男，４９岁，江苏省人，于２００６年１０月１４日突发胸腹疼痛，左下肢麻木，在某医院急诊行股动脉－股动脉旁路人造血管手术。术后胸部血管超声示：主动脉夹层动脉瘤。心超示：主动脉增宽，重度主动脉瓣返流，少量心包积液。术后一星期左右，患者无明显诱因下感胸闷，心悸，症状加重,当地医院束手无策。于是患者抱着希望，不远千里来到我院。２００６年１１月２０日由陈中元主任急诊收入我科。入院诊断为１.１型夹层动脉瘤重度主动脉瓣关闭不全。２.股－股动脉旁路术后。３.心功能三级。
主动脉夹层动脉瘤是一种复杂、危险的大血管疾病之一，常有急性动脉瘤体破裂等发生，15分钟内死亡率达20%，48小时死亡率为50%，患者除有主动脉夹层动脉瘤，还合并重度主动脉瓣病变，病情复杂，危急。手术是其唯一有效的治疗方法。我们明白我们迎来的将又是一次巨大的挑战。
患者入院后即告病重。针对患者病情，在陈中元主任为首的医疗小组积极筹划手术方案的同时，丁尔其护士长为首的护理小组也积极做好相应护理工作。
首先控制血压：高血压会加速主动脉壁剥离过程，而动脉夹层破裂会引致血心包、血胸或纵隔积血甚至早期死亡，对病情起不良作用。因此需药物降低血压，以降低周围血管阻力和减少左心室收缩力，使主动脉壁剥离范围不再扩大。护理中应根据血压调整用药泵速，使血压维持在100～120mmHg，尿量每小时至少30ml。由于患者同时有重度主动脉瓣关闭不全，致使脉压差增大。过低的血压又会导致冠状动脉缺血而致心脏缺血。因此对血压的控制要求严格，我们给予患者床边24小时心电监护，严密检测血压，心率等生命体征。同时每天两次，固定部位（选择左上肢）用血压计测量血压，并及时记录，使血压值精确可靠。
其次心理护理：前不久的急诊手术之后未彻底医治的病情迫使患者辗转又远赴上海治病，对于治愈疾病的期盼以及医疗费用的担忧无疑加重了患者的心理负担。而由于对疾病的认识不足，入院即告病重，即予床边心电监护等治疗，使患者对于病情产生极度的恐惧。对于疾病的悲观情绪及期望手术的矛盾心理引起患者的情绪很不稳定，进一步影响到患者休息与营养的失衡。因此，心理护理极为重要。我们除在患者入院时介绍科室环境，作息制度，床位医生，护士长及床位护士，减少患者对于新环境的陌生感外，还每天安排固定的组里护士进一步加强对患者的宣教。向患者及家属介绍检测血压的目的，减少患者对于疾病认识不足而产生的恐惧。护士长更是定时和患者交流沟通，通过她丰富的临床经验，开导和帮助患者，消除患者的顾虑。在我们的护理下，患者加强了战胜疾病的信心，以良好的心态接受手术。
2006年11月29号，陈中元主任主刀，为患者实施了升主动脉瘤切除人造血管移植术+主动脉瓣置换术。这是一例高难度手术，称为bentall术。手术一关闯过了，接下来面临的是术后并发症的出现。患者在生死线上挣扎，与死神搏斗。我们全体护理小组全身心投入，积极配合医生落实各项治疗措施，严格监测，精心护理，我们从中得出了不少弥足珍贵的经验和体会。 1.出血：Bentall术后出血是最严重，最主要的并发症之一。出血过多时，循环灌注不足，心肌、脑、肾等全身器官组织缺血，甚至产生多脏器功能衰竭而死亡。患者术后当日出现胸引量多，切口渗出等情况，查血常规：Hb9.3g/l。护理中应（1）严密观察血压、中心静脉压等生命体征（2）保持心包、纵隔引流管通畅，常规低负压吸引，定时挤压，注意观察心包、纵隔引流液的颜色、量及性状。（3）遵医嘱应用止血药物止血。输血补充血容量。及时观察有无输血反应。2.急性肾衰：急性肾功能衰竭是大血管外科术后常见的并发症之一。对此并发症治疗关键在于保持肾血流量及肾灌注压在最佳状态。该患者于术后一天出现少尿，查肾功能：Cr12.2,bun170.即日起给予血液透析。护理中应该注意： （1）调整出入量：根据中心静脉压、血压及尿量调整入量。（2）观察尿量，可用精密计尿器精确计算尿量，准确记录出入水量，从而更准确的反应病情。（3）尽早实行血液透析有利于急性肾衰的转归，透析中应注意《1》严密观察血压，预防低血压发生《2》严格无菌操作，防止感染；观察病人体温变化；加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。《3》患者由于血管损害、凝血因子的消耗及血小板减少等因素易发生出血或加重出血，因此对于有严重出血倾向的患者可采用无肝素透析.查PT,APTT，及时用药。该患者由于血透的及时，在进行了5天的血透后，肾功能有所改善，Cr,Bun基本正常。3.呼吸衰竭：不论术前有无肺部病变，都可因体外循环，大量库血应用，手术创伤而导致呼吸衰竭。该患者术后即口插管接呼吸机辅助呼吸，并出现了呼吸机脱机困难，于12月5日行气管切开术。在我们的精心护理下，患者于12月12日停呼吸机。在呼吸机应用的护理中应：（1）严密观察病人生命体征及血流动力学指标，注意维持血流动力学稳定，以去除病因（2）仔细观察呼吸频率、幅度、缺氧的表现，定时做血气分析，及时纠正酸碱平衡（3）保持呼吸道加温加湿，避免痰液干结，定时湿化吸痰（4）呼吸机出现报警时，及时查找原因处理，以保证病人氧供。（5）在吸痰等操作中，要严格无菌操作，以防止肺部感染，而加长呼吸机的使用时间。
在我们细致、周到的护理下，患者于 12月18日搬出监护室，2007年1月5日好转出院。该患者经历了bentall术如此复杂，大创伤的心血管手术，且出现了如此严重的术后并发症，并一度告病危的情况下好转出院，与我们精细治疗和护理以及对患者的鼓励，增强患者战胜了疾病的信心是密不可分的。当我们用我们的真心去呵护一个需要帮助的生命时，生命之歌将会永远传唱！
